Your Right to a Good Faith Estimate
You have the right to receive a Good Faith Estimate explaining the expected cost of your medical care.
If you don’t have insurance or are not using insurance (self-pay), we will provide an estimate of the total expected charges for your visit. This may include exams, tests, procedures, and other related services.
- You can request a Good Faith Estimate at any time, or we will provide one automatically when you schedule a service upon your request.
- Estimates are provided in writing so you can review costs before receiving care
- If your bill is $400 or more above your estimate, you have the right to dispute the charges
- Please keep a copy of your estimate for your records
We will provide your Good Faith Estimate once we receive your Sliding Fee Discount Program documents, or if you share this information when scheduling your appointment, so we can ensure your estimate reflects any applicable discounts.
At Betances Health Center, we are committed to affordable care. We offer a Sliding Fee Discount Program, and no patient is denied services based on ability to pay.
For questions or to request your Good Faith Estimate, please speak with our staff or call us directly.
For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate, visit www.cms.gov/nosurprises or call 212-227-8401 to speak with one of Betances’ representatives.
Su derecho a recibir un Estimado de Buena Fe
Usted tiene derecho a recibir un Estimado de Buena Fe que explique el costo esperado de su atención médica.
Si no tiene seguro o decide no usarlo (pago por cuenta propia), le proporcionaremos un estimado del costo total esperado de su visita. Esto puede incluir exámenes, pruebas, procedimientos y otros servicios relacionados.
- Puede solicitar un Estimado de Buena Fe en cualquier momento, o se lo proporcionaremos automáticamente cuando programe un servicio.
- Los estimados se proporcionan por escrito para que pueda revisar los costos antes de recibir la atención
- Si su factura es $400 o más alta que su estimado, tiene derecho a disputar los cargos
- Por favor, conserve una copia de su estimado para sus registros
Le proporcionaremos su Estimado de Buena Fe una vez que recibamos sus documentos del Programa de Descuento según Escala de Ingresos, o si comparte esta información al momento de programar su cita, para asegurarnos de que su estimado refleje cualquier descuento aplicable.
En Betances Health Center, estamos comprometidos con el acceso a una atención médica asequible. Ofrecemos un Programa de Descuento según Escala de Ingresos, y no se le negarán servicios a ningún paciente por no poder pagar.
Si tiene preguntas o desea solicitar su Estimado de Buena Fe, hable con nuestro personal o llámenos directamente.
Para preguntas o más información sobre su derecho a una estimación de buena fe, visite www.cms.gov/nosurprises o llame al 212-227-8401 para hablar con uno de los representantes de Betances.
您获得“诚信费用估算”（Good Faith Estimate）的权利
您有权获得一份诚信费用估算，以了解您的医疗服务预计费用。
如果您没有保险或选择不使用保险（自费），我们将为您提供本次就诊的预计总费用。这可能包括检查、化验、治疗及其他相关服务。
- 您可以随时申请诚信费用估算，或者当您提前至少3个工作日预约服务时，我们将自动为您提供
- 费用估算将以书面形式提供，方便您在接受服务前了解相关费用
- 如果您的账单比估算高出400美元或以上，您有权对费用提出争议
- 请妥善保留您的估算副本以备记录
在我们收到您的按收入分级收费（Sliding Fee Discount Program）相关文件后，或您在预约时提供相关信息后，我们将为您提供诚信费用估算，以确保估算中已包含适用的折扣。
在 Betances Health Center，我们致力于提供可负担的医疗服务。我们提供按收入分级收费项目，并且不会因患者无力支付而拒绝提供服务。
如有任何疑问或需要申请诚信费用估算，请咨询我们的工作人员或直接致电我们。
Patient Forms
Privacy
Your Patient Health Information is protected under the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), a Federal law which increases consumer control over the use and disclosure of their medical information. It also establishes appropriate safeguards that must be followed to protect the privacy of patients' health information as described in Betances’ Notice of Privacy Practices.
If you are obtaining care or are transferring care from another facility to Betances, we request you provide us a copy of your entire medical records so we can better coordinate your care. You will be asked to fill out an Authorization for Release of Health Information form so our Medical Records Department can request your records from the external facility.
Should you want to transfer your care to another facility from Betances, please notify us and fill out an Authorization for Release of Health Information form, provide the information where you are transferring your care to, and we will transfer your records within 30 days, as per Federal guidelines.